Favor preencher a ficha para melhor avaliação, enviando via e-mail.  Obrigado(a).                                                  

                                  FICHA DE ANAMNESE 

NOME:........................................................................ DATA DE NASC........................................... SEXO.............. ENDEREÇO................................... BAIRRO.........................................CEP:............................ ESTADO CIVIL......................PROFISSÃO........................... E-MAIL........................................... TEL................CEL...........................                             HISTÓRICO
QUEIXA PRINCIPAL?..........................................................
HISTÓRICO FAMILIAR diabete na família? ( ) sim ( ) não antecedentes oncológicos? ( ) sim ( ) não antecedentes cardíacos? ( ) sim ( ) não outros..............
HISTÓRICO PATOLÓGICO faz uso de medicação? faz exame periodicamente?............ultima vez?......... tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não   qual?........... como funciona o intestino?..................... ciclo mestrual normal? ( ) sim ( ) não usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não hipotensão ( ) sim ( ) não         hipertensão ( ) sim ( ) não outros..........
HISTÓRICO SOCIAL pratica alguma atividade física?........... sua alimentação e saudável?............... ingeri bastante líquido?....................... fuma?................................................ faz uso de bebida alcóolica?...............
já fez algum procedimento estético?............qual ?.......... já fez algum tipo de cirurgia ......... qual?............ no momento está grávida ou com suspeita?........ presença de metais no corpo? ....que tipo?.................... protético ou fio russo..ou marcapasso..
existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar?
                                     ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL inspeção: tem cicatrizes?.............local............... manchas?..............que tipo?............................. edemas?................que grau?........................... outros............
avaliar a pele: .................................................................................................. corporal: gordura localizada.flacidez.estria,celulite.. facial: flacidez ,edemas,acne
apalpação: ......................................................................................................
avaliação postural:...........................................................................................
                    TERMO DE RESPONSABILIDADE AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL  NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS
NOME DA CLIENTE: IDENTIDADE...................CPF.................................
NOME DO PROFISSIONAL: IDENTIDADE...................CPF................................